Pobierz kartę

 

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU

I. Informacja organizatora wypoczynku

1. Adres ośrodka: 

2. Termin :

3. Organizator: UKS MOSTY ul.Szkolna 16 81-198 Kosakowo

　

II. Wniosek rodziców (opiekunów) o skierowanie dziecka na obóz.

Imię i nazwisko dziecka

........................................................................................................

Adres zamieszkania z kodem

........................................................................................................

........................................................................................................

Telefon.............................................................................................

Data i miejsce urodzenia...................................................................

PESEL (KONIECZNIE)......................................................................

Nazwa i adres szkoły........................................................................

........................................................................................................

Adres rodziców w czasie pobytu dziecka na obozie

........................................................................................................

Telefony kontaktowe..........................................................................

 

.............................................................

data i podpis rodzica

 

III. Informacje rodziców (opiekunów) o stanie zdrowia dziecka

1.Przebyte choroby(podać w którym roku życia): odra...........,ospa........., różyczka..........., świnka........,szkarlatyna.....,żółtaczka zakaźna............, choroby nerek(jakie).................................,

choroby reumatyczne..........................., astma....................................,padaczka................,

inne choroby.............................................................................................................................

2.U dziecka występowały w ostatnim roku lub występują obecnie: drgawki, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia, częste bóle głowy, lęki nocne, trudności w zasypianiu, tiki, częste bóle brzucha, wymioty, krwawienia z nosa, przewlekły katar lub kaszel, duszność, bóle stawów, szybkie męczenie się, niedosłuch, jąkanie, inne.........................................................................................

3.Dziecko jest: nieśmiałe, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, nadpobudliwe, inne informacje o usposobieniu i zachowaniu dziecka

.................................................................................................................................................

4.Dziecko jest uczulone: TAK , NIE, jeśli tak to na co:...................................................................

................................................................................................................................................

5.Dziecko nosi: okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne

inne...........................................................................................................................................

6.Cierpi na chorobę lokomocyjną: TAK, NIE

7. Inne uwagi o dziecku:.............................................................................................................

.................................................................................................................................................

8.Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka we wszystkich zajęciach proponowanych przez organizatora wypoczynku w ofercie obozu (jeśli nie, podać w jakich)......................................................................

.....................................................................................................................................................

 

W RAZIE ZAGROŻENIA ŻYCIA I ZDROWIA DZIECKA ZGADZAM SIĘ NA JEGO LECZENIE SZPITALNE, ZABIEGI DIAGNOSTYCZNE, OPERACJE. STWIERDZAM, ŻE PODAŁEM WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU MU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU NA OBOZIE.

 

...........................................................................................

Data i podpis rodzica

 

IV. Informacja pielęgniarki szkolnej o szczepieniach lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień.

 

Szczepienia ochronne (podać rok): tężec........................, błonica ...............,

dur ................. inne ........................................................................................

V. Orzeczenie lekarskie – (KONIECZNIE WYPEŁNIĆ)

Dziecko może być uczestnikiem ................................................................................................ ................................................................................................................................................

Zalecenia dla wychowawcy......................................................................................................... ................................................................................................................................................

..................................... .........................................................................................................

data pieczęć i podpis

VI. Informacje o stanie zdrowia dziecka w czasie pobytu na obozie.

...............................................................................................................................

VII. Potwierdzenie pobytu dziecka na obozie.

Dziecko przebywało na ...............................................................................................................

.................................................................................................................................................

od dnia ......................................... do dnia .........................................

　

..........................................................................

data i podpis kierownika placówki

　

VIII. Uwagi i spostrzeżenia wychowawcy – instruktora o dziecku podczas pobytu na obozie.

..............................................................................................................................................